A continuación os dejamos el plan de tratamiento interdisciplinar y el programa de mantenimiento periodontal, llevados a cabo durante la fase correctora-rehabilitadora y tras la finalización del tratamiento, de una paciente joven con periodontitis agresiva realizado en la Clínica Birbe.

En este trabajo se describen el diagnóstico, el plan de tratamiento interdisciplinar y el programa de mantenimiento periodontal, llevados a cabo durante la fase correctora-rehabilitadora y tras la finalización del tratamiento, de una paciente joven con periodontitis agresiva. Así mismo, y con un seguimiento de nueve años, se documenta la evolución a largo plazo de los resultados tanto desde el punto de vista periodontal como funcional y estético.
La colaboración del paciente fue incondicional desde el inicio del tratamiento y los resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios. Durante la fase de mantenimiento se logró preservar toda la dentición y prácticamente no se registraron modificaciones de los parámetros clínicos periodontales, funcionales y estéticos.
INTRODUCCIÓN
LA RESOLUCIÓN DE CASOS COMPLEJOS periodontalmente comprometidos que requieren la  ntervención de varias especialidades para su exitosa resolución deben estar fundamentados en un buen diagnóstico (AAP 2003a) y correcta planificación de las distintas fases del tratamiento. El tratamiento periodontal se inicia con la terapia periodontal activa (TPA) y le sucede el mantenimiento periodontal (MP), que es indispensable para prevenir y controlar la enfermedad periodontal a largo plazo (AAP
2003b y 2011). La primera fase del TPA, denominada fase higiénica o causal, está dirigida a eliminar la infección (remoción de bacterias, cálculo u otros factores locales irritativos) e incluye la motivación y la enseñanza al paciente de las técnicas de higiene oral.
MANTENIMIENTO PERIODONTAL
Periodoncia Clínica 01 2016 / 5 ‘Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal‘

A continuación, se evalúan los resultados obtenidos y se determina si éstos conducen a la finalización del tratamiento causal o si existe la necesidad de incluir al paciente en una fase quirúrgica periodontal. Una vez finalizado el TPA se convierte en una cuestión crucial el control de la reinfección durante cada una de las fases de tratamiento posteriores (fase correctora o rehabilitadora) mediante las visitas de reevaluación y la instauración de un adecuado programa de MP; especialmente en pacientes periodontales con  ecesidades de tratamiento ortodóntico. También la fase rehabilitadora y estética debe garantizar una
buena salud periodontal mediante la correcta adaptación marginal de las restauraciones.
La evaluación de los factores de riesgo (AAP 1999, 2006 y 2008) y la susceptibilidad del paciente conducirán al clínico a definir la periodicidad y la pauta a seguir en las visitas de mantenimiento periodontal. En determinadas situaciones, puede identificarse una recurrencia de la enfermedad periodontal (localizada o generalizada) que necesite un retratamiento y/o de la indicación de agentes antimicrobianos. El profesional debe ser capaz de inculcar que, dada la naturaleza crónica de las enfermedades periodontales, la fase de MP es una etapa de “por vida” y que el éxito del tratamiento a largo plazo depende de una responsabilidad compartida entre el odontólogo, la higienista y el paciente
(Echeverría y cols. 1996).
El objetivo de este artículo es exponer las diferentes fases del tratamiento interdisciplinar y de mantenimiento periodontal mediante la resolución de un caso clínico complejo de una paciente joven con soporte periodontal reducido, con un seguimiento a nueve años.
PRESENTACIÓN DEL CASO
1. Problema del paciente
Mujer de 27 años de edad, fumadora de diez cigarrillos al día, que acude a la consulta preocupada por el desplazamiento progresivo y la movilidad de los dientes anterosuperiores. Solicita que se le repare la ferulización que lleva por palatino parcialmente despegada.
2. Diagnóstico
A la exploración extraoral y análisis dinámico de la sonrisa, la paciente presenta incompetencia labial, labio corto superior y extrusión esquelética del maxilar superior; lo que le confiere una amplia sonrisa gingival (Figura 1).
En el examen periodontal se observa un biotipo periodontal grueso, sangrado al sondaje generalizado y profundidades de bolsa aumentadas. La pérdida de inserción se estima en valores comprendidos entre 4 y 10 mm. Presencia de frémitos, trauma oclusal y movilidades grado I (#11, #21, #22), grado II (#12) y grado III (#18) (Figura 2). En la exploración radiográfica inicial, se observa una pérdida de soporte del 60% para los dientes incisivos del maxilar superior y de un 20% para el resto de la dentición (Figuras
3a y 3b). Los estudios genético y microbiológico solicitados indican que la paciente presenta una susceptibilidad aumentada a desarrollar formas agresivas de la enfermedad periodontal (interleuquina I positivo) y niveles por encima del umbral patológico para Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, lo que nos lleva a concluir que la paciente presenta una periodontitis agresiva localizada.
Funcionalmente, la paciente presentaba dificultad para la masticación y una maloclusión secundaria de clase II/1 (periodontitis activa, trauma de la oclusión y hábito de interposición labial) con un  banicamiento severo y extrusión de los dientes anterosuperiores, a pesar de estar preservada la dentición de los sectores posteriores (Figura 4).
3. Objetivos del tratamiento
– Eliminar la infección, reducir la profundidad de sondaje, mejorar el nivel de inserción y mejorar el pronóstico de los dientes.
– Distribuir adecuadamente las cargas oclusales, con la consiguiente reducción de frémitos/trauma oclusal y de las movilidades dentarias.
– Mejorar la sobremordida profunda y corregir las extrusiones dentarias.
– Mejorar la estética, obtener un correcto nivelamiento de los márgenes gingivales y reducir al mínimo los “triángulos negros” interproximales.
– Mantener los resultados del tratamiento a largo plazo.
4. Plan de tratamiento interdisciplinar
4.1. Fase higiénica periodontal
Antes de la finalización de esta fase, la paciente dejó el tabaco, hecho que demuestra una colaboración incondicional de la paciente desde el inicio del tratamiento. En la primera visita, la paciente presentaba placa y depósitos de cálculo sobre las superficies de los dientes (IP 72% O’Leary), por lo que se le motivó e instruyó en el uso de los cepillos interproximales y una adecuada técnica de cepillado. Se realizó una profilaxis supragingival y el tratamiento de raspado y alisado radicular (RAR) subgingival por cuadrantes bajo anestesia local. Se finalizó con el pulido de los dientes mediante copa de goma y pasta de profilaxis y la irrigación subgingival con clorhexidina al 0,2%. La extracción del #18 se realizó coincidiendo con el procedimiento de RAR del mismo cuadrante. Para reducir el frémito de los dientes anteriores, se  ncrementó ligeramente la dimensión vertical posterior añadiendo unos pequeños topes de composite en las cúspides vestibulares de premolares y molares inferiores; lo que permitió a su vez albergar una nueva ferulización palatina de #12 a 22. Para el control químico de la placa, se prescribió un colutorio de  lorhexidina al 0,12% y la administración sistémica de una combinación de dos antibióticos durante diez días (metronidazol 500 mg cada doce horas y amoxicilina 500 mg cada ocho horas).
4.2. Reevaluación (I)
Al cabo de un mes se llevó a cabo un nuevo sondaje. Pese a la considerable mejoría de la condición  eriodontal, se indicó la cirugía periodontal en bolsas residuales de moderada profundidad (4-5 mm), con motivo de que la paciente recibiría posteriormente tratamiento ortodóntico (Geisinger 2014). Con ello se pretendió asegurar la completa eliminación de la placa y cálculo subgingivales que tanto pueden interferir en el mantenimiento del soporte periodontal en presencia de “trauma” ortodóntico.
4.3. Fase quirúrgica periodontal
En el maxilar superior se practicó una cirugía periodontal según la técnica de Kirkland; únicamente de los sextantes primero y tercero para evitar la recesión consecuencia de la elevación de un procedimiento a colgajo de los dientes del sector anterosuperior, que nuevamente recibieron RAR. En la mandíbula, la intervención consistió en la realización de colgajos de acceso.
4.4. Reevaluación (II)
Hasta seis semanas después de la última cirugía periodontal no se recogieron los nuevos datos del  eriodontograma (Figura 5). Los valores de profundidad de sondaje se redujeron, así mismo como el porcentaje de localizaciones con sangrado al sondaje; lo que es indicativo de ausencia de inflamación y de enfermedad periodontal activa (Lang y cols. 1986; Joss y cols. 1994) tras la realización del tratamiento periodontal avanzado.

Los factores de riesgo de la paciente fueron tomados en cuenta, junto con la mayor dificultad para mantener una correcta higiene oral con aparatología ortodóntica fija, y se estimaron necesarias visitas cada tres meses de MP a lo largo de toda su fase correctorarehabilitadora.

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4.5. Fase correctora-rehabilitadora
La corrección ortodóntica de la maloclusión secundaria a la enfermedad periodontal consistió en la  etrusión, intrusión y enderezamiento del grupo incisivo superior e inferior, así como de los caninos superiores. Trabajando en ambas arcadas a la vez, se procedió al alineamiento y la nivelación con arcos ligeros térmicos (0,12 mm, 0,16 mm NiTi) para posteriormente proceder al cierre de espacios y retrusión del grupo anterior (0,16 x 0,22 mm;, 0,18 x 0,25 mm SS). Una vez cerrados los diastemas, se procedió al detallado y ajuste final de ambas arcadas (Figura 6). La retención ortodóntica se realizó con un alambre
trenzado de #13 a #23 y de #33 a #43.
Finalizada la ortodoncia y en ausencia de movilidades dentarias, con el objetivo de reducir las troneras interdentales, se realizaron restauraciones estéticas de composite en los caninos superiores y cuatro carillas de cerámica feldespática de 0,3-0,5 mm en los incisivos. La preparación y el cementado se realizó de acuerdo con el protocolo descrito por (Magne y Belser 2002), teniendo especial importancia la preparación palatinizada a nivel interproximal y la terminación cervical en cemento 0-0,5 mm subgingival (Figura 7). Por último se indicó la utilización de una férula de Michigan.
4.6. Fase de mantenimiento
Finalizado el tratamiento, el primer control se llevó a cabo al mes (Figura 8). Las citas de mantenimiento de la paciente se pautaron con una periodicidad cuatrimestral. Esta pauta concuerda con el análisis mediante el diagrama de (Lang y Tonetti 2003), validado por (Matuliane y cols. 2010), de estimación del riesgo individual de progresión de la enfermedad (Figura 9). Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las visitas de mantenimiento se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de la Academia
Americana de Periodoncia (AAP 2003, 2011). Este protocolo se resume brevemente en la Tabla 1 y tal como la AAP (2011) sugiere se adaptó a las condiciones y necesidades de la paciente. Se instrumentaron subgingivalmente aquellos puntos con sangrado al sondaje, mientras que en el resto se hizo una profilaxis. El tiempo requerido para cada una de las visitas osciló entre los cincuenta y los sesenta minutos. Durante el periodo de seguimiento de la paciente su cumplimiento con las citas fue del 89%, faltando sólo a tres de las visitas programadas a lo largo de los nueve años.
5. Resultados
Desde el punto de vista del estado periodontal, la evolución y los resultados tras nueve años de  eguimiento fueron satisfactorios, habiéndose podido preservar toda la dentición y obtenido una  stabilidad generalizada de los parámetros clínicos periodontales, a excepción de en algunas localizaciones puntuales. Se perdió inserción y hubo retracción a nivel del #21 (medial), #23 (mesial) y #27 (furcaciones) (Figuras 10 y 11). El índice de placa promedio registrado durante el MP fue del 26%.
Durante todo el periodo de seguimiento, fue necesario reparar en dos ocasiones la retención fija de ortodoncia y, en última instancia, rehacerla por completo, lo que explica el casi imperceptible desplazamiento del #21 a vestibular durante alguno de estos procedimientos. No se registró incremento de las movilidades dentarias y las revisiones y los ajustes oclusales y de la férula reflejan una correcta estabilidad oclusal y función masticatoria (Figura 12).

Procedimiento Evaluación/Procedimientos
Exploración clínica
Exploración intra y extraoral, comparada con la inicial. Exploración periodontal detallada y evaluación de caries, movilidades dentarias, trauma de la oclusión, condición de las restauraciones y prótesis.
Examen radiográfico
Radiografías basadas en las necesidades diagnósticas del paciente, el grado de actividad de la enfermedad y el juicio del profesional.
Evaluación de la evolución del estado periodontal Comparación de los hallazgos clínicos y radiográficos actuales con los iniciales y sucesivos.
Evaluación de la higiene oral
Comparación de los hallazgos actuales con los iniciales y sucesivos. Si es necesario, motivación y reinstrucción en técnicas de cepillado.
Tratamiento
Eliminación de todo el cálculo supra y subgingival; ajuste oclusal y aplicación de agentes antimicrobianos si estuviese indicado; recomendaciones sobre el control de los factores de riesgo; colaboración del paciente y cumplimiento con las visitas de control.
Comunicación
Estado de salud actual y cualquier tratamiento adicional necesario. Consulta con otros profesionales de la salud para tratamientos adicionales.
Planificación Cita para siguiente visita de mantenimiento o tratamiento adicional.
A nivel estético, la retracción en #21 deja cemento radicular expuesto y conlleva una asimetría de 1,5 mm respecto al margen gingival del #11 (Figura 13). Sin embargo, y gracias al tipo de restauración, libre de metal y prácticamente sin preparación cervical, tiene un mínimo impacto estético en la sonrisa de la paciente (Figura 14).
Por último, cabe destacar la satisfacción y el agradecimiento de la paciente por los resultados obtenidos hasta la fecha.
DISCUSIÓN y CONCLUSIONES
LA MOVILIDAD DENTAL es junto con la repercusión estética lo que más preocupa al paciente periodontal que solicita tratamiento odontológico. Hoy en día, el conocimiento de las bases biológicas que explican la acción del trauma oclusal sobre el periodonto permiten llevar a cabo tratamientos ortodónticos complejos en denticiones con mínimo soporte periodontal, de manera fiable y con excelentes resultados a largo plazo (Vanarsdall 1995). Sin embargo, representa un desafío para la profesión el inadecuado cumplimiento de los pacientes con las medidas de higiene oral diarias y las visitas de mantenimiento. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes comprometidos
con el MP muestran mejor salud periodontal y mejor pronóstico a largo plazo que los pacientes no cumplidores (Wilson y cols. 1987, 1996 y 1998). También, se ha descrito que a mejor cumplimiento menor pérdida de dientes (Ng y cols. 2011). No obstante, dos revisiones sistemáticas sobre los factores que afectan la pérdida de dientes durante el MP (Chambrone y cols. 2010) y el efecto de la eliminación mecánica de placa profesionalmente (Trombelli y cols. 2015) no encontraron evidencias concluyentes de la asociación entre cumplimiento y pérdida de dientes. Por otro lado, recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis llevada a cabo por (Lee y cols. 2015) concluyó que el cumplimiento regular
de los pacientes durante el MP puede reducir el riesgo de pérdida de dientes. Además, los autores señalan que es crucial interpretar cautelosamente los resultados debido a la considerable heterogeneidad de los datos (procedimientos de mantenimiento, severidad de la periodontitis, susceptibilidad del paciente, etc.). En este contexto, el caso clínico que aquí se presenta está en la línea de la relación causal entre un alto cumplimento del paciente con el programa de MP y una adecuada estabilidad de los parámetros clínicos periodontales (y consecuentemente también de los parámetros función y estética), tras
nueve años de seguimiento.
EL ABORDAJE INTERDISCIPLINAR del paciente periodontalmente comprometido constituye un enfoque terapéutico que reúne los objetivos de preservar la dentición en salud, otorgándole a su vez una adecuada función y estética. El éxito del tratamiento integral, a todos los niveles y a largo plazo, se
basa en un adecuado control de los factores de riesgo y de la remoción de la placa bacteriana supra y subgingival por parte del paciente y de forma profesional periódica. El paciente debe conocer el carácter crónico de las enfermedades periodontales, lo que le ayudará a comprender la necesidad de recibir un
mantenimiento periodontal continuado en el tiempo y la importancia de su supervisión por parte del periodoncista y su equipo.
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