Existen distintos tipos de fractura de la nariz. Los podemos clasificar en 5 categorías distintas, cada una con un tratamiento específico
- Fractura simple unilateral.
- Fractura simple bilateral.
- Fractura conminuta. Unilateral, Bilateral o Frontal.
- Fractura compleja (huesos nasales y septo).
- Con hematoma septal asociado.
- Con laceraciones nasales.
- Fracturas naso-orbito-etmoidales.
Los distintos tratamientos que llevaremos a cabo son:
- Fracturas nasales simples, sin desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal, sólo necesitan ferulización.
- Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos su tratamiento es la reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3semanas.
Previo a la exploración de la fractura debemos indagar la causa del accidente y del estado previo de la nariz del paciente.
Estado previo de lanariz del paciente: se debe interrogar sobre deformidades nasales o dificultades para el paso del aire antes del accidente y sobre cirugía nasal previa.
• Tipo de traumatismo: cuándo fue el accidente, dirección del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo (agresión, caída, accidente de tráfico).
• Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas nasoetmoidales.
• Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. Inicialmente se realiza inspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales.
EXAMEN FÍSICO
Debemos prestar atención a :
- signos de epistaxis uni o bilateral,
- edema,
- tumefacción nasal,
- hundimiento de las paredes laterales,
- desviación nasal lateral,
- depresión del dorso nasal,
- heridas cutáneas,
- telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales),
- verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.
Tras la inspección inicial, palpamos la pirámide nasal , recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma. Siempre hay que explorar el tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo puesto que las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Una vez anestesiadas ambas fosas nasales, aspiramos los coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique en busca de cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio.
Timing de la reducción de las fracturas nasales:
Cuanto antes mejor , 24 a 72 horas como máximo. .
Si existe mucho edema, puede ser recomendable esperar su resolución antes de reducir la fractura. Las lesiones detectadas poco tiempo después del traumatismo (1-3 horas) pueden ser reducidas en seguida.
Si la nariz está muy hinchada, la reducción se puede postponer 2-6 días .
En niños se indica reducción temprana (2-3 días) dada la rápida cicatrización.
TRATAMIENTO INMEDIATO
En priemr lugar, si existen debemos tratar epistaxis y hematomas del septo. El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis. A continuación se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral.
Reducción cerrada de la pirámide nasal: la reducción se puede practicar bajo anestesia local o bien bajo anestesia general.se procede a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales se dispone de dos instrumentos específicos: los fórceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique. En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una presión ejercida con los dedos en dirección opuesta puede permitir la correcta reducción.La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultánea del desplazamiento septal, dada la íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso éste ha de ser revisado.
Reducción abierta
Se indica en:
- fracaso de la reducción cerrada,
- fracturas conminutas que necesitan injertos ú osteosíntesis con microplacas,
- fracturas inestables y
- fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensión a huesos vecinos.
Se utilizan como vías de abordajes :
- las técnicas estándar de rinoplastia abierta,
- las heridas existentes o
- las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (coronal, transconjuntival, subciliar…).
Taponamiento nasal: cumple una doble función; por una parte, hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otra permite una buena hemostasia. Existen muchos métodos de taponamiento nasal, tales como venda de gasa impregnada en lubricante, antibiótica , sustancias hemostásicas como Spongostan®, Merocel® o Surgicel®. El taponamiento nasal debe ser retirado a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas, en cuyo caso se retira a los 4 ó 5días, cubriendo el paciente con tratamiento antibiótico.
Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos alineados, disminuirla formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización dela fractura. Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgésico y antiinflamatorio , se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 ó 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria y el paciente debe ser visto por el Dr Birbe a los 7 a 10 días de la reducción, momento en que se retira la férula externa.
Si has tenido una fractura de la nariz,, aunque haga ya tiempo, contacta con nosotros!
