diAlogando

con  expertos

 

Dr. William Proffit, director del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Carolina del Norte (EEUU)

 

Quedan al menos 20 años para llegar a la definición genética de la clase III, algo absolutamente necesario

 

Recientemente, el doctor William Proffit, director del Departamento de Ortodoncia en la Escuela de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte (EEUU) y autor del conocido libro Ortodoncia Contemporánea, participó en el Barcelona Orthodontic Meeting, cuya octava edición fue organizada conjuntamente por el Colegio de Dentistas de Cataluña y la Sociedad Catalano-Balear de Cirugía Oral y Maxilofacial. En este marco, el doctor Proffit fue entrevistado por el doctor Joan Birbe Foraster, copresidente del certamen, aportando su visión sobre la complementariedad de la cirugía maxilofacial y la ortodoncia en cuestiones como la cirugía ortognática.

MAXILLARIS MAYO 2014 105

 

 ¿Cómo valoraría el nivel de la práctica ortodóncica en los diferentes países de la Unión Europea y qué nivel cree que tiene España?

Creo que todos los países cuentan con un porcentaje de ortodoncis- tas con un nivel alto, pero, del mismo modo, también todas las naciones tienen profesionales que no llegan a ese nivel. En Europa, en general, cuenta con profesionales de primera línea y, aunque no conozco profundamente el caso de España, creo que este país tiene un nivel que está en consonancia con el del resto del continente.

En los últimos 20 años, la cirugía ortognática ha pasado de limitarse a casos complicados a practicarse de forma casi rutinaria. Se ha reducido mucho el tiempo total de tratamiento con la aplicación de protocolos como la cirugía previa, las corticotomías para afianzar el movimiento de los dientes y la planificación informática de los trata- mientos. En su opinión, ¿cuáles de estos factores van a ser determi- nantes para nuestra práctica?

Lo que acaba de describir para la cirugía orgnática ha tenido lugar también en otras áreas, y la ortodoncia sería, por supuesto, una de ellas. Mi carrera clínica y docente se reconoce especialmente por los estudios que he realizado sobre la cirugía ortognática y su rela- ción con la ortodoncia. Creo que puedo decir que crecí profesio- nalmente con ello.

Hice mi servicio militar a principios de los años 60 y, por casualidad, atendí a los pacientes que eran deri- vados al centro de crónicos del Instituto Nacional de Salud Americano, en Washington. Casi por fuerza, mi formación como ortodoncista pasó por aprender cómo secuenciar el tratamiento de la cirugía ortognática. A partir de este hecho, contribuí a escribir las normas de lo que hay que hacer antes de la cirugía y cómo manejar el posoperatorio.

Hoy en día, la cirugía previa (surgery first) despierta mucho interés en el mundo de la ortodoncia. En este sentido, pienso que podemos acortar la ortodoncia preclínica y nos gustaría ser capaces de acortarla más aún, aunque no definitivamente.

En el pasado, la ventaja de hacer ortodoncia antes de la cirugía consistía en que los problemas estéticos del paciente se trataban al inicio y, de esta manera, solía estar más satisfecho. No obstante, no estoy seguro de que haya una evidencia que sostenga esta afirmación. En mi opinión, lo que sí tengo claro es que los pacien- tes son muy sensibles y reacios a la ortodoncia pos- quirúrgica que implique una duración superior a los seis meses. Si se les prepara para la cirugía, pueden aceptar colocarse brackets días antes de ser opera- dos. La cirugía previa quizá pueda hacer el tratamien- to más corto, pero debemos tener más estudios y comparar la calidad del acabado ortodóncico con el protocolo convencional, y luego ver si el daño quirúr- gico extra infligido se compensa con los beneficios hipotéticos.

He tenido ocasión de leer algún artículo que versaba sobre la secuencia del tratamiento de la técnica Sur- gery first y en él se hacía un gran énfasis en acortar el tiempo del mismo. Se explicaba cómo hacerlo más rápido de principio a fin, lo que se conseguía de manera prequirúrgica con más visitas. En mi opinión, es necesario comparar los resultados que se obtie- nen con esta técnica y los logrados mediante el trata- miento convencional. Hay que plantearse si acortar entre cuatro y seis meses un tratamiento merece la pena.

Como conclusión, nos debemos quedar con la idea de que la técnica surgery first es hoy posible de un modo más amplio que años atrás. Si los pacientes tienen los dientes bien alineados, la ortodoncia previa a la ciru- gía es muy corta y sería sin duda la opción que yo ele- giría. Pero si no contamos con una buena alineación dental, hay una serie de cosas que deben hacerse antes de acometer la cirugía de manera óptima.

La cirugía previa está bien fundamentada en el contexto de mantener la ortodoncia anterior a ella en los niveles

mínimos necesarios de cara a preparar al paciente para la intervención. Yo preferiría, dentro del tiempo total del tratamiento, hacer una parte de la ortodoncia antes y otra después. Así, la ciru- gía previa en sí quedaría restringida a un extremo. Y no me gusta la idea de sustituir ortodoncia por osteotomías.

 ¿Cree que es una buena estrategia acortar el tiempo de tratamiento aumentando el ritmo de las visitas?

Creo que los cortes de la corticotomía en el hueso son innecesarios. Existen maneras mucho menos invasivas para conseguir este efecto. Mi conclusión es que con un tratamiento con cirugía tradicional se puede reducir también el tiempo. Me preocupa el impacto de esta cirugía en el bienestar del paciente. Si lo que se busca es hacer una cirugía lo más sencilla posible, ésta no lo es.

¿Cuál es su opinión sobre la cirugía planificada informáticamente? Estoy seguro de que los moldes dentales y los articuladores desapa- recerán en la próxima década. No hay ninguna razón para hacer de forma manual lo que hoy en día se puede hacer de manera mucho más eficiente con técnicas informáticas. Estoy seguro de que es el futuro, porque funciona. En este momento son técni- cas caras, pero su coste descenderá. Definitivamente, creo que es la manera de acometer los casos más complejos.

No obstante, tengo la esperanza de que el ordenador no sustituya las decisiones que debe tomar el profe- sional. Me preocupa que los técnicos informáticos acaben asumiendo decisiones que los médicos ni siquiera comprendan. El profesional sanitario tiene que poner mucho de su parte para entender estas herramientas. No estaría bien que le acabaran llegan- do los tratamientos de manos del equipo informático como una mera instrucción a seguir. No creo que sea el futuro, y tampoco deseo que lo sea.

El doctor Joan Birbe, a la derecha, planteó sus preguntas al doctor Proffit antes del encuentro Barcelona Orthodontic Meeting.

¿Cuál es el papel de las corticotomías en el escenario actual del tratamiento ortodóncico?

Creo que no es un enfoque que se vaya a seguir de manera amplia. Desde mi punto de vista, es innecesariamente invasivo. La corticotomía modificada tiene mucho más sentido que la original.

 En cuanto al papel de la genética en el futuro de la ortodoncia, espe- cialmente en el ámbito de la maloclusión, ¿cómo ve el futuro?

En ortodoncia ya existe una clara indicación de usar la información genética para ayudar, si no al manejo, sí al menos a la determinación de los casos en los que se presenta el fallo de oclusión primario. Cuando queremos saber si en un determinado paciente puede darse o no el fallo primario de erupción, podemos analizar una muestra de saliva y obtener una lectura acerca de si existe información genética con el problema asociado. Otro caso en el que usaremos esta infor- mación es cuando tengamos pacientes con un patrón de crecimiento clase III con algún tipo de deficiencia maxilar combinada con exceso mandibular. Quedan al menos 20 años para llegar a la definición genética de la clase III, algo absolutamente necesario y que proba- blemente obtengamos.

 

¿Cree entonces que en el futuro seremos capaces de definir mejor la clase III y el potencial de crecimiento, de manera que podamos decirle al paciente si es buena idea hacer simplemente una tracción ortopédi- ca o es mejor esperar al final del crecimiento para hacer una cirugía? Ésta es la información que necesitamos y que de momento no tenemos. Estoy muy orgulloso de que en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Carolina del Norte una ortodoncista doctora en genética sea parte de nuestro cuerpo facultativo. Creo que en la mayor parte de los departamentos es necesario contar con alguien como nuestra orto- doncista genetista, y no sólo para cuestiones de investigación. Así, nues- tra compañera ha demostrado que, basándose en características cefalo- métricas, es posible clasificar a las personas en grupos. Cuanto más posible sea esto, más precisión obtendremos en los tratamientos; es decir, cuanto más nos acerquemos a un diagnóstico tipo síndrome, más precisos seremos en la predicción y en las opciones para alterarla.

 

Respecto a la enseñanza académica, ¿cómo cree que es la formación ortodóncica hoy en día y qué pueden esperar los estudiantes respecto a su carrera?

Estoy seguro de que habrá grandes cambios en la enseñanza. Por ejemplo, las conferencias adquirirán más valor de entretenimiento, y no sólo serán meras vías de transmisión de la información. Durante la mayor parte de mi carrera he estado interesado en el mundo de la enseñanza, y creo que para cuando deje este campo habrá importantes mejoras en relación a cuando empecé. Y de nuevo confío en la tecnología de la información.

Los seminarios de grupos pequeños y con discusio- nes interactivas son la mejor manera de mantener el interés de la gente. A medida que he ido avanzando en la enseñanza profesional, se han ido haciendo más frecuentes las ocasiones en las que he tenido a un grupo de residentes sentados alrededor de una mesa discutiendo temas. Esto requiere desarrollar compe- tencias específicas como conferenciante de semina- rios, pero es posible.

Tal y como preveía, la Asociación Americana de Ortodon- cia descubrió que este tipo de enseñanza interactiva podía beneficiar a más de una institución. En este momento, estamos desarrollando seminarios grabados que sirven de base para discusiones entre los estudian- tes de la propia facultad. Pero en niveles inferiores, las conferencias se usan en situaciones donde la teoría se utiliza para fomentar la interacción.