Su objetivo es triple:

  • Tratamiento de las maloclusiones de etiología combinada esquelética y dental asociada a las deformidades dentofaciales.
  • Es la cirugía estética del esqueleto facial por excelencia. En algunas ocasiones se indica como forma de cirugía estética facial.
  • Tratamiento de los problemas respiratorios en relación con la Apnea Obstructiva del sueño. AVANCE BIMAXILAR + MENTOPLASTIA (Apnea).

La cirugía ortognática es la cirugía ósea  de los maxilares cuyo función es lograr una oclusión correcta a la vez que una armonía facial con un beneficio estético asociado muy importante. Típicamente el paciente candidato es valorado inicialmente por un ortodoncista y un cirujano maxilofacial. Los estudios previos incluyen además de una exploración clínica oral y facial, una ortopantomografía, escáner de haz de cono, telerradiografía de perfil y fotos faciales y oclusales. Ambos profesionales discutirán posteriormente el diagnóstico y lista de problemas a tratar y confeccionarán un plan de tratamiento. Típicamente el tratamiento se inicia con una ortodoncia encaminada a nivelar y alinear la arcada dentaria maxilar y mandibular de forma independiente la una de la otra para que sea el cirujano mediante una serie de osteotomías quien coordinara ambas arcadas dentales a la vez que realiza procedimientos estéticos complementarios para lograr un buen resultado estético. A las 3 semanas de la intervención, el paciente reanuda la ortodoncia postoperatoria cuyo objetivo es acabar de realizar pequeños movimientos dentales antes de finalizar el tratamiento.

Las  osteotomías básicas habitualmente utilizadas son la osteotomía horizontal maxilar de Lefort I, las osteotomías de la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente, la osteotomía sagital mandibular, y la mentoplastia.  Estas osteotomías se realizan tanto de forma aislada (cirugía monomaxilar) como combinada (cirugía bimaxilar) según las indicaciones de cada caso en concreto. De hecho 30% de los pacientes tratados con cirugía ortognática lo son a través de osteotomías bimaxilares.

Otras osteotomías utilizadas menos frecuentemente son la osteotomía maxilar de Lefort II, Lefort III, osteotomías malares y osteotomías mandibulares verticales de rama ascendente y parasagitales.

Antes de la intervención, el cirujano tomara unos registros que servirán para la realización de la cirugía de modelos. La cirugía realizada en los modelos permite la confección de una férula quirúrgica que será utilizada intraoperatoriamente para simular la cirugía de los modelos de forma precisa.

Describimos las cuatro primeras osteotomías mencionadas.

Osteotomía maxilar de Lefort I

Es una osteotomía intraoral que va desde la apófisis pterigoides de un lado hasta la del otro lado pasando por la pared lateral del maxilar y suelo de las fosas nasales. Permite una movilización en  sentido vertical y sagital del maxilar. Si se segmente en varios segmentos (habitualmente dos o tres segmentos) también puede corregir discrepancias transversales leves o moderadas. Durante su realización, el campo quirúrgico expuesto permite corregir dismorfias del septo nasal (septoplastia), realizar aumentos de volumen del labio superior, modificar la base y punta de la nariz y caso de ser adecuada, aumentar el volumen de la zona malar (pómulos).

CIRUGIA DE AVANCE MAXILAR

Osteotomía de la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente

Su objetivo es la corrección de problemas transversales maxilares puros o asociados a otras discrepancias en sentido sagital y vertical. En este caso, los problemas transversales son de una magnitud tal que no pueden ser solucionados con un Lefort I segmentado (habitualmente discrepancias transversales de más de 7-8mm). Una vez solucionado el problema transversal en una segunda intervención se solucionan los problemas verticales y sagitales.

Se trata de una osteotomía parecida al Lefort I pero donde no se moviliza el maxilar. La osteotomía va de la apófisis pterigoides de un lado a la del otro, e incluye una osteotomía vertical en la línea media entre los incisivos centrales. Previamente a la intervención el ortodoncista coloca un disyuntor en el paladar habitualmente apoyado en los primeros o caninos premolares y primeros molares.

En realidad es una distracción ósea transversal maxilar, de forma que a los 5 días (tiempo de latencia) el paciente activa el disyuntor durante un periodo de 7 a 14 días) tiempo de distracción o activación) según la cantidad de corrección a realizar. Cada día el propio paciente activa el disyuntor de dos a tres veces, 0.25mm cada vez (ritmo de distracción). Una vez realizada la corrección transversal, el paciente dejará de activar el disyuntor pero lo seguirá llevando en boca durante tres meses para estabilizar la corrección transversal realizada (tiempo de consolidación).

En casos de grandes discrepancias transversales, la expansión maxilar puede ser un primer tratamiento quirúrgico encaminado tan solo a la corrección del problema transversal, de forma que en una segunda fase se realizan las osteotomías maxilares o mandibulares restantes para corregir el resto de problemas verticales o sagitales. La osteotomía viene esquematizada de la figuras 2.a y 2.b.

Osteotomía sagital bilateral de mandíbula (OSBM)

La OSBM es una osteotomía muy versátil de mandíbula que permite su reposición sagital anterior o posterior y pequeñas correcciones verticales. Es una osteotomía que se puede utilizar pues tanto en clases II como III esqueléticas.

Discurre desde la rama horizontal de la mandíbula, hasta el espesor medio de la rama ascendente, para tomar una dirección descendente y oblicua hasta distal del segundo molar, entonces sigue con una dirección paralela al borde inferior de la mandíbula hasta el primer molar, donde se dirige de forma perpendicular hasta el borde inferior de la mandíbula. Una vez completada la osteotomía de forma bilateral el nervio dentario, en ocasiones visible debe quedar en el fragmento distal. El fragmento proximal se reposiciona empujando el cóndilo hacia craneal y atrás de forma que quede bien asentado en la fosa condílea. La osteotomía es rígidamente fijada donde previsto por la férula quirúrgica mediante tornillos de fijación rígida o bien miniplacas. Ambos sistemas de fijación son válidos y no han demostrado ninguno de ellos mejores resultados.

La utilización de un pequeño drenaje intraoral durante las primeras 12h de la osteotomía facilita el drenaje del edema quirúrgico, minimizando así los días de recuperación postoperatoria.

Habitualmente, debido a la manipulación quirúrgica el paciente sufre parestesias en la zona del mentón. Estas suelen recuperarse en un periodo de 7 días a 3 meses en un 70% de los casos, sin embargo alrededor de un 10% de los pacientes pueden experimentar alteraciones sensitivas en la zona del mentón de forma permanente. Este es quizás el principal inconveniente de esta osteotomía, que aunque poco frecuente es importante mencionar siempre. La osteotomía viene esquematizada en las figuras 3.a-3.e.

AVANCE MANDIBULAR (CII)

Mentoplastia

La mentoplastia es una osteotomía del mentón que va desde el borde inferior de la mandíbula a nivel de los premolares, pasando por debajo del agujero mentoniano, hasta la línea media de la mandíbula, para tomar otra vez una dirección oblicua hacia el borde inferior de la mandíbula contralateral.

Se trata de una osteotomía muy versátil que permite la corrección de problemas verticales, sagitales y asimetrías del mentón. Su objetivo es logra un balance armónico del tercio inferior de la cara, incluyendo la corrección de posible incompetencia labiales o hipertonicidades del mentón. Si queremos modificar la altura del mentón lo podemos lograr fácilmente diseñando osteotomías en cuña. El fragmento inferior del mentón que incluye la inserción de la musculatura del mentón, se fija rígidamente mediante unas miniplacas o tornillos bicorticales a la basal mandibular. Habitualmente la mentoplastia se incluye dentro de un plan de tratamiento de cirugía ortognática que incluye otras osteotomías, o como técnica asociada a una rinoplastia.

MENTOPLASTIA DE AVANCE

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