Cirugía de ATM

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación  que existe entre el hueso temporal y la mandíbula. Se tratan de dos articulaciones una a cada lado de la cabeza que funcionan sincronizadamente.

La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad glenoidea y el tubérculo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales.

Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral.

La ATM es una articulación especial y compleja dentro del organismo, ya que es la única que funciona de manera simultánea, en ambos lados. Además es la que más movimientos realiza a lo largo de la vida, ya que al masticar, hablar e incluso respirar existe actividad mecánica en su interior, con complejos movimientos de apertura, protrusivos, laterales y combinados. También está sujeta a importantes cargas articulares pues la musculatura masticatoria (músculos maseteros, temporales y pterigoideos interno y externo) es una de las más potentes del organismo, a la influencia de la oclusión dentaria, hábitos parafuncionales, problemas psicológicos, estrés, traumatismos y otros.(1,2)

PATOLOGIA DE LA ATM

La patología de la atm puede ser dividida en dos grandes grupos: el dolor miofascial o  patología intraarticular propiamente dicha que incluye trastornos del desarrollo (hiper-hipoplasias), tumores, anquilosis, enfermedades degenerativas (osteoartrosis) e inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia…). También dentro de ésta se encuentra el síndrome de desarreglos internos o síndrome de disfunción témporomandibular (SDTM).

El dolor miofascial está caracterizado por un dolor muscular sordo, regional o local, que aumenta con la función mandibular y el rango de movimiento. Puede o no ser referido a un sitio distante, como los dientes, oídos o cabeza(4). Afecta acerca del 50% de los pacientes con clínica en la ATM, y debe ser tratado mediante férulas o splints oclusales, relajantes musculares, fisioterapia muscular, hábitos dietéticos y tratamiento del estrés.

El SDTM implica un desarreglo en el funcionamiento intraarticular del complejo disco-fosa. Se caracteriza por una anormal actividad del disco articular, el cual puede desplazarse anteriormente seguido de un reposicionamiento al cerrar la boca (DDAcR), o sin reducción (DDAsR), pudiendo producir en este último caso un bloqueo durante la apertura oral, el cual puede ser agudo (menos de 1 mes de evolución), subagudo (de 1 a 3 meses) o crónico (más de 3 meses). La etiología es desconocida aunque se han involucrado mecanismos como el macrotrauma agudo, microtrauma crónico, maloclusión dentaria, y defectos de desarrollo y adquiridos (hiperlaxitud ligamentosa). El tratamiento está basado en medidas conservadoras (férulas oclusales reposicionadoras, farmacoterapia, dieta, fisioterapia, hábitos) las cuales son efectivas en el 90% de los casos. Sin embargo, el resto de pacientes necesitarán algún procedimiento quirúrgico como artrocentesis, artroscopia o artrotomía, todas ellas encaminadas a lograr restaurar una buena relación entre disco articular y las estructuras óseas.

Repercusión social

Hasta el 40% de la población tiene durante su vida algún síntoma de patología de la ATM,: dolor, chasquidos articulares o bloqueos, Schiffman habla de hasta un 55%. El SDTM afecta en una relación 9:1 a mujeres más frecuentemente que a varones. Los niños apenas tienen patología de esta articulación, Mongini y colaboradores documentan en 12 y 20% en niños y adolescentes. Afecta con mayor frecuencia a pacientes en la segunda y tercera décadas de la vida, existiendo otro pico de incidencia en mujeres mayores de 50 años en forma de artrosis de la ATM. De los pacientes con SDTM tan solo el 5% requieren algún tipo de tratamiento quirúrgico y la mayoría se resuelven con tratamiento conservador. (2,3,9)

GENERALIDADES DE LA ATM

1.PREVENCIÓN

Factores etiológicos

  • Los factores implicados son:
  • Hábitos parafuncionales (bruxismo, chupeteo, onicofagia…)
  • Estrés
  • Trastornos psicológicos y psiquiátricos
  • Macrotraumatismos (fracturas)
  • Microtraumatismos (síndrome del latigazo o whyplash)
  • Enfermedades degenerativas (osteoartrosis)
  • Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia, espondilitis anquilo- poyética, ACJ, enf. de Still…).
  • Maloclusión dentaria
  • Alteraciones del desarrollo (Síndrome del primer arco)
  • Factores genéticos
  • Sexo femenino

 Medidas preventivas 


  • Eliminar hábitos predisponentes (parafunciones).
  • Control del estrés.
  • Controles periódicos por el odontólogo y el cirujano oral y maxilofacial.

 

2. CLINICA

Clínicamente, la patología de la ATM se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:

  • Dolor localizado en Articulación Temporomandibular que aumenta en función y que, a veces, se irradia.
  • Dolor al masticar.
  • Chasquidos articulares al abrir o cerrar la boca.
  • Crepitación
  • Bloqueos mandibulares de apertura o cierre.
  • Limitación de la apertura de la boca(menos de 40mm) y sus movimientos laterales o protusivos (menos de 8mm). (9)
  • Apretamiento nocturno (en casos de bruxismo).
  • Otalgia refleja.
  • Maloclusión de los dientes(mordida abierta uni o bilateral,o mordida cruzada)
  • Asimetría facial por crecimiento anormal del cóndilo

Factores oclusales asociados con los trastornos temporomandibulares:

Egermark – Eriksson y sus colaboradores examinaron 402 niños y reportaron una asociación entre los signos y síntomas de TTM , maloclusiones específicas ( es decir , Clase II , Clase III , mordida cruzada anterior , y la mordida abierta anterior ).

Brandt estudió a 1342 niños, y encontró una correlación entre los ttm y mordidas abiertas, sobremordidas y resaltes aumentados.

Deboever y colaboradores examinaron a 135 individuos con signos y síntomas de ttm y no encontraron asociación con ninguna maloclusión.

Gun y colaboradores no encontraron ninguna asociación entre los signos y síntomas de ttm con maloclusiones dentarias.

Seligman y colaboradores encontraron en el grupo con síntomas de ttm: Overjets de 1 a 6mm, sobremordidas de 2 a 10mm, asimentrías molares de 0 a 6mm, relación a-p de molares de -6 a 6mm, discrepancias de línea media de hasta 5mm. Llegaron a la conclusión de que lo que han sido tradicionalmente considerados maloclusiones no pueden ser utilizados para definir o predecir , ya sea personas con TMD o los que son o van a ser asintomáticos. . Los autores sí identificaron cuatro características oclusales específicas que se produjo principalmente en personas que con síntomas de TMD y que rara vez se encuentra en aquellos que carecían de síntomas de TTM: mordida abierta esquelética, diferencia de RC a OC de más de 2mm, resaltes de más de 4mm, ausencias de más de 5 piezas. (9)

 

3. DIAGNÓSTICO

  • Análisis facial.
  • Exploración intraoral.
  • Estudio de los movimientos mandibulares (apertura, lateralidades y protrusiva)
  • Pruebas de carga articular
  • Palpación muscular
  • Estudios radiológicos complementarios:
  • Radiografía panorámica de los maxilares.
  • Teleradiografía facial de perfil.
  • Tomografía de ATM
  • TC escáner (planar o 3D)
  • RM resonancia magnética de ATM
  • Gammagrafía ósea con Tc99 o SPECT.
  • Pruebas analíticas (marcadores de enfermedades autoinmunes)

CONDICIONES OCLUSALES MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS A TTM.

Mordia abierta anterior: Pullinger y colaboradores mostraron una fuerte relación entre la osteoartritis de la cabeza del cóndilo con una pérdida de altura del cóndilo y una mordida abierta anterior. No fue asociada con trastornos de desplazamiento del cóndilo. Un síntoma frecuente en los pacientes fue la mialgia ( malestar de la musculatura masticatoria).

Overjet (> 6 a 7 mm ): cuando el resalte era de más de 4mm había más probabilidad de ir asociado con la osteoartritis. Si era más de 6mm se asociaba con un desplazamiento del disco.

RC a OC: cuando la diferencia era de más de 2mm se encontraron con síntomas de ttm.

Mordida cruzada unilateral: se encuentra en un 10% de la población adulta y se encuentra con frecuencia asociada a un desplazamiento del disco con o sin reducción. Sugieren tratar esta maloclusión durante la niñez. Desafortunadamente, los investigadores no aclaran si las mordidas cruzadas en sus pacientes del estudio fueron el resultado de las deformidades de la mandíbula de desarrollo (por ejemplo, el exceso mandibular asimétrica ) o simplemente debido a la mala posición de los dientes.

Ausencias de más de 5 dientes posteriores: aumentaba la probabilidad de ttm con osteoartritis, y desplazamiento del cóndilo. Pullinger y colegas afirmaron además que, cuando dos o cuatro de los «dientes posteriores» (bicúspides) fueron retirados como parte de un protocolo de tratamiento de ortodoncia, se produjo un efecto insignificante en el DTM. Otros estudios llevados a cabo por Kayser y Witter también han documentado la función masticatoria aceptable después de extracciones de premolares y tratamiento de ortodoncia sin aumento de los signos y síntomas de TTM. Ellos encontraron que el apoyo molar perdido (es decir, 4 o 5 dientes posteriores ) puede estar asociada con la osteoartrosis.

TRATAMIENTO DE LA ATM

1era fase: Alivio del dolor

Se utiliza la terapia de soporte, que incluye varias opciones: medicamentosa, fisioterapia, psicoterapia, laserterapia, acupuntura, magnetoterapia, entre otras.

Dentro de los fármacos más utilizados tenemos los siguientes: anestésicos locales, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y relajantes musculares) e inyecciones de corticoides intrarticulares.

2da fase: reposicionamiento condilar

En  esta  fase se utiliza la terapia oclusal reversible, que  tiene como  objetivo ubicar o reposicionar los cóndilos en su  posición de relación céntrica. Para esta terapia solemos utilizar  el J.I.G de Lucia y las férulas oclusales.

J.I.G. de Lucía o desprogramador anterior: 

Este dispositivo es de fácil fabricación y se utiliza para obtener relajación muscular progresiva y rápida. Produce desoclusión posterior que conlleva a movimientos condilares sin interferencias y reducción de fuerzas y cargas articulares.

Férula oclusal: 

Dispositivo que se interpone entre ambas arcadas dentarias, en el espacio interoclusal, y modifica la oclusión de forma reversible. Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguiente reposicionamiento condíleo. Se retiene en una de las arcadas. Es conveniente usar férulas oclusales cuando se sospeche que la causa de los problemas del paciente reside en la oclusión. Estas disminuyen o eliminan la tendencia al bruxismo, protegiendo los dientes de la atrición y sobrecargas traumáticas.

Las férulas oclusales son clasificadas de 2 maneras: por la acción que desempeñan en el pacientelas cuales pueden ser permisivas o planas y directrices (recapturadoras del disco). Por su constitución física pueden ser: rígidas o blandas. 

Las permisivas pueden ser de mordida anterior o posterior y superiores o inferiores. Se elaboran de tal manera que permitan el libre movimiento de la mandíbula en relación con el contacto con los dientes antagonistas; hacemos mención de la férula con relajación muscular modelo Michigan. 30 

Las férulas directrices obligan a obtener una posición anterior necesaria mejorando la relación que existe entre el cóndilo y el disco interarticular o menisco, en las fosas articulares o cavidades glenoideas. 30 Las más utilizadas son las de reposicionamiento anterior y  las de tipo GELB.

3ra fase: reposicionamiento oclusal

Ya  en  esta fase utilizamos la terapia  oclusal  irreversible, con el objetivo de adaptar la oclusión del  paciente  a  la posición  «impuesta por las articulaciones», o sea, realizar  las modificaciones  oclusales  pertinentes  para  que  los  contactos dentarios  durante la función no desplacen las articulaciones  de su  relación  céntrica,  lo que ya se había logrado  en  la  fase anterior. Incluye varios procedimientos: operatoria dental, tallado selectivo, ortodoncia, prótesis, cirugía maxilofacial (cirugía ortognática). 

El tallado selectivo es una técnica que consiste en el desgaste de la estructura dentaria que impide el establecimiento de una oclusión fisiológica. 33 En ocasiones es necesario el uso de un ortodoncista para resolver maloclusiones dentarias u otros posibles problemas oclusales que pudieran provocar o agravar  los TTM. Otros pacientes pueden precisar de una reconstrucción protética para obtener una oclusión estable en armonía con las demás estructuras orofaciales o para solventar TTM. 

Las indicaciones quirúrgicas son pocas, solo cuando han fracasado los métodos conservadores y si existen signos radiográficos articulares que lo justifiquen.(6)

Las técnicas quirúrgicas oscilan entre el tratamiento mínimamente invasivo (artrocentesis o cirugía artroscópica) al más sofisticado de la reconstrucción articular con material autólogo o aloplástico.(5)

TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

EFECTOS EN LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Revisión en la literatura: El cambio en TTM ocurre tanto en el grupo control como en pacientes portadores de ortodoncia.  Por lo tanto , la aparición de ruidos articulares o mialgias, durante el tratamiento de ortodoncia puede ser tanto el resultado del tratamiento o un ajuste a la historia natural de la persona tratada

Sadowsky y colaboradores  compararon 75 pacientes tratados con ortodoncia con 75 no tratados con maloclusiones parecidas y no hubo diferencias significativas eb cuantos a signos de TMD.

Dahl y colaboradores  examinaron a 51 pacientes tratados con ortodoncia después de 5 años y no hubo diferencias entre el grupo tratado con el grupo control. En los dos grupos había un síntoma leve de TMD en un 70%.

Los estudios también se han llevado a cabo para evaluar las maniobras de tratamiento de ortodoncia específicos y su relación con los síntomas y signos de TTM. Las maniobras de ortodoncia estudiados incluyen el tipo de la mecánica de ortodoncia utilizada ; extracción versus tratamiento sin extracciones ; tratamiento de ortodoncia y el desplazamiento condilar posterior ; y el tratamiento de ortodoncia se centró en principios gnatológicos clásicos .

ENCAMINADO A ALIVIAR LOS TRATORNOS TEMPOROMANDIBULARES

De acuerdo con una revisión de la literatura  no parece justificado el tratamiento de ortodoncia para prevenir o eliminar TTM.

La literatura también contiene estudios que sugieren que las maniobras de ortodoncia específicos son eficaces para la prevención de TMD . Los estudios realizados por Magnusson y colaboradores y el estudio de Egermark y colaboradores sugieren ventajas TMD preventivas relacionadas con las correcciones oclusales de ortodoncia. A los 5 y 10 años, estos investigadores reevaluaron un grupo de 402 niños y adolescentes que habían sufrido originalmente un ciclo completo de tratamiento de ortodoncia. El Índice Helkimo se utilizó para medir los signos clínicos de TTM en el grupo de mayor edad ahora (es decir , ≥ 25 años). Es interesante señalar que el resultado  índice Helkimo fue menor en aquellos que habían sido sometidos a un tratamiento de ortodoncia , en comparación con el grupo control. Los estudios realizados por Dahl y sus colaboradores y Sadowsky y sus colaboradores también demostraron una tendencia (aunque no una estadísticamente significativa) hacia la disminución de la prevalencia de los signos y síntomas de TTM en los pacientes tratados con ortodoncia.

RESUMEN DE LOS EFECTOS DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

McNamara, Seligman y Okeson resumen su comprensión de la relación entre el tratamiento de ortodoncia y TTM como :

1 . Los signos y síntomas de TTM sí ocurren en individuos sanos.

2 . Los signos y síntomas de TTM aumento con la edad , sobre todo durante la adolescencia .

3 . Tratamiento de ortodoncia realizado durante la adolescencia generalmente no aumenta o disminuye las probabilidades de desarrollo TMD más tarde en la vida.

4 . La extracción de dientes como parte de un plan de tratamiento de ortodoncia no aumenta el riesgo de TMD .

5 . No hay riesgo elevado de TMD asociado con cualquier tipo particular de la mecánica de ortodoncia convencionales .

6 . Aunque una oclusión estable es un objetivo del tratamiento de ortodoncia razonable , la incapacidad de lograr una oclusión ideal gnatológica específica no da lugar a signos o síntomas de TTM .

7 . Ningún método específico de la prevención TMD ha sido demostrado para ser eficaz.

8 . Cuando los signos y síntomas más severos TMD están presentes, las formas simples de tratamiento puede aliviar en la mayoría de los pacientes.

 

Un resumen de las basado en la evidencia de revisiones sistemáticas de TTM se llevó a cabo por Rinchuse y McMinn . Su revisión sistemática dio lugar a las siguientes conclusiones :

1 . Oclusión , que una vez fue considerada la causa principal y único de los TTM, ahora, en el mejor es reconocida por tener un papel secundario en la causa.

2 . Tratamiento de ortodoncia convencional que mejora la oclusión no causa el TMD .

3 . El uso de los ajustes oclusales en pacientes de ortodoncia no tiene soporte basado en la evidencia para el tratamiento de los TTM .

4 . Existe un apoyo basado en la evidencia para el uso de férulas oclusales y biofeedback para el tratamiento de los TTM .

TRATAMIENTO DE CIRUGIA ORTOGNATICA

ASOCIACIÓN DE DEFORMIDADES DE MANDÍBULA, CIRUGÍA ORTOGNATICA Y TTM

Hay sólo tres estudios longitudinales prospectivos controlados de ensayos clínicos que se han llevado a cabo para evaluar los efectos de la cirugía ortognática en TMD : Los estudios de Onizawa y sus colaboradores , Panula y sus colaboradores , y Dervis y colaboradores.

Onizawa y colaboradores trataron de evaluar los cambios en los síntomas de TTM después de la cirugía ortognática. Evaluaron a 30 pacientes tratados y 30 sin tratar. Se observaron hallazgos de los sonidos de la ATM postoperatorias que se asocia con una reducción de la movilidad de la mandíbula. Concluyeron que los síntomas de TTM no siempre muestran una mejoría después de la corrección quirúrgica y que, para algunos pacientes, los síntomas cambian para peor.

Panula y colaboradores llevaron a cabo la investigación para estudiar los efectos de la cirugía ortognática en la disfunción de la ATM. Sesenta pacientes consecutivos con deformidades dentofaciales se examinaron antes de la operación y luego dos veces después de la cirugía ortognática. Se evaluó también la prevalencia de dolor de cabeza. Promedio de seguimiento 4años desde la exploración inicial preoperatoria. Y se siguió  un grupo control de 20 individuos con maloclusiones similares sin someterse a ninguna intervención. El 73% del grupo de tratamiento encontró que tienen signos y síntomas de disfunción de la ATM  durante el examen preoperatorio. Después de la cirugía a los 4 años hubo una mejora en un 63%  en la prevalencia de dolor de cabeza.

Dervis y colaboradores  estudiaron a pacientes después de cirugía ortognática con TTM y  a un grupo control.

Se encontró una reducción estadísticamente significativa de los síntomas y signos de TTM 2 años después de la cirugía como En comparación con antes de la cirugía .

No hay una clara asociación entre síntomas de TTM y un tipo o patrón de la deformidad dentofacial específico.

Al comparar y contrastar los tres estudios prospectivos longitudinales publicados, varias observaciones pueden hacerse :

1.No se encontró que los pacientes con deformidades dentofaciales que fueron programados para someterse a la cirugía ortognática tengan diferencias significativas en sus signos y síntomas de TTM, en comparación con los pacientes en los grupos de control.

2 .Después de la cirugía ortognática y ortodoncia , los signos y síntomas relacionados con TTM fueron mejorados con frecuencia.

3. A pesar de la tendencia de disminución de los signos y síntomas de TTM después de la cirugía ortognática y ortodoncia , los individuos no siempre muestran una mejora ; para algunos, los síntomas cambian para peor.

4 . Después de la cirugía ortognática y ortodoncia , una disminución de la sensibilidad en los músculos masticatorios era frecuente. Una disminución en la sensibilidad de las articulaciones a la palpación era también una ocurrencia común.

5 . En uno de los tres estudios revisados ​​, se observó una disminución en la apertura máxima boca , pero esto no fue encontrado para ser de importancia clínica .

Otros estudios…

Wolford y sus colegas estudiaron los cambios en la DM después de la cirugía ortognática en una serie de 25 pacientes que fueron programados para someterse a cirugía bimaxilar. 36 % de los pacientes tenían dolor de la ATM antes de la operación ; Este saltó a 84 % después de la cirugía . Además , los autores afirmaron que 6 de cada 25 de sus pacientes (24%) desarrollaron la reabsorción del cóndilo en el postoperatorio , lo que explica la alta incidencia observada de clase II con mordida abierta. Los autores demostraron que los pacientes con historial de disfunción de la ATM que se someten a osteotomías bimaxilares a través de las técnicas que se utilizan tienen una alta probabilidad de que el significativo empeoramiento de la disfunción de la ATM después de la cirugía .

Borstlap y sus colegas informaron sobre una serie consecutiva de los individuos que fueron programados para someterse a osteotomía sagital de la rama dividida tanto para la Clase II retrognatismo mandibular y Clase III prognatismo mandibular. Los pacientes fueron revisados ​​en el preoperatorio , postoperatorio inmediato y los 3, 6 , y 24 meses después de la operación . Cualquier signo y síntomas de TTM fueron documentados , incluyendo chasquidos, dolor preauricular , apertura máxima boca, y excursiones laterales . Los autores documentaron que el 56 % de los pacientes con TTM preexistentes tuvieron un alivio de sus signos y síntomas. Curiosamente , el 22% de las personas sin TTM preexistente  pasó a desarrollar signos clínicos o síntomas después de la cirugía.

Frey y sus colegas estudiaron los efectos de los procedimientos de avance mandibular y giro a la izquierda en los signos y síntomas de TTM. Los pacientes del estudio fueron seguidos durante un mínimo de 2 años de la cirugía ortognática . Se estudió una serie de pacientes con maloclusiones clase Angle II ( N = 127 ) que fueron sometidos a osteotomía sagital de rama con el avance y  la rotación en sentido antihorario de la mandíbula.

La combinación de un extenso avance mandibular con giro a la izquierda también se asoció con un aumento de los síntomas de TTM temprano después de la cirugía. Curiosamente, todos los síntomas de la ATM se redujeron en 2 años después de la cirugía. Los autores concluyen que el avance quirúrgico y rotación hacia la izquierda de la mandíbula (es decir , división sagital rama osteotomía) se asocia a un ligero aumento en el malestar de los músculos masticatorios durante la recuperación inicial. Toda la sintomatología tiende a disminuir con el tiempo , lo que sugiere que la cantidad de avance y la cantidad de giro a la izquierda de la mandíbula no se debe considerar como factores de riesgo para el desarrollo a largo plazo de los TTM en pacientes sin síntomas preexistentes.

Jung y sus colegas evaluaron retrospectivamente los efectos de las osteotomías verticales de rama intraorales bilaterales con revés para la gestión de la Clase III patrones esqueléticos en los síntomas que se asocian con TMD. Los pacientes fueron evaluados antes de la operación y en los intervalos (es decir , 1, 3 , 6, 12 , 18 y 24 meses ) después de la cirugía para los parámetros específicos, incluyendo la apertura bucal , hacer clic, y el dolor de la ATM. Los autores informaron que el 94 % de aquellos con ruidos articulares preoperatoria logró resolución. Después de la cirugía , el 8% de las personas que estaban libres de ruido antes de la cirugía desarrolló ruidos articulares después. En promedio , la apertura oral fue de 50 mm antes de la cirugía y 49 mm 6 meses después de la cirugía. Las articulaciones que estaban libres de dolor antes de la cirugía se mantuvo así . Aquellos individuos con dolor de la ATM preoperatorio se mantuvieron libres de dolor a los 18 meses . Los autores concluyeron que osteotomía vertical de rama bilateral con revés como un método de gestión de las deformidades esqueléticas  de CIII también fue eficaz para el alivio de los síntomas de la ATM no deseados ( por ejemplo , el ruido de las articulaciones, dolor) , sin afectar negativamente a la apertura bucal .

TECNICAS QUIRURGICAS

ARTROCENTESIS

El desarrollo de la artrocentesis para la articulación temporo-mandibular (ATM) surge como consecuencia de los hallazgos que se observan durante el lavado y lisis artroscópico, para el tratamiento de pacientes con movimientos mandibulares limitados. El término fue introducido por vez primera por Dorrit Nitzan, con su experiencia y éxito en el manejo del compartimiento articular superior de la ATM.

El lavado del espacio articular superior de pacientes con limitación a la abertura bucal y con desplazamiento anterior y medial del disco sin reducción se realiza con numerosos agentes como: soluciones de Lactato de Ringer, cloruro de Na, esteroides como la triamcinolona o betametasona, agentes anestésicos (lidocaína, mepivacaína) opiáceos, el hialuronato de sodio, entre otros, con diferentes concentraciones. En nuestra experiencia, nosotros preferimos usar el cloruro de Na. (7)

Indicaciones:

• Bloqueo discal agudo de la ATM (closed lock) (desplazamiento anterior sin reducción en la apertura oral con una duración inferior a un mes de evolución) que no responde a la manipulación pasiva mandibular ni al tratamiento conservador.

• Bloqueo discal subagudo de la ATM (entre 1 y 3 meses de evolución) que no responde a tratamiento conservador.

• Síndrome de disco fijo, adherido o anclado diagnosticado mediante RMN.

• Traumatismos de la ATM con dolor crónico persistente, además de capsulitis procedentes del síndrome de latigazo cervical (whyplash).

• Algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis) que no responden a tratamiento conservador.

• Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis) con importante dolor articular.

• Pacientes que pueden rechazar la artroscopia o que no pueden ser sometidos a un procedimiento con anestesia general.

Asimismo, deben considerarse una serie de contraindicaciones para esta técnica quirúrgica: una patología psiquiátrica, la anquilosis fibrosa u ósea, articulaciones multioperadas, patología infecciosa regional (dermatitis) o patología regional tumoral.(5)

ARTROSCOPIA

El inicio de la artroscopia temporomandibular es reciente a pesar del desarrollo relativamente temprano de la artroscopia. El verdadero inicio de la artroscopia de esta articulación surge en 1957, cuando Watanabe desarrolló un artroscopio de pequeñas dimensiones: el artroscopio número 24 de Selfoc, con un diámetro de 1.7mm. La fi- gura más relevante de los años setenta fue Ohnishi, que publicó la primera artroscopia del espacio superior de la articulación temporomadibular en cadáveres, dando a conocer después la aplicación clínica de la artroscopia de dicha articulación y el establecimiento de la técnica de doble punción.

En 1982, Murakami realizó la primera artroscopia en pacientes, definió la nomenclatura de la anatomía artroscópica. (1,8)

Se trata de una técnica que, por un lado, nos ha acercado al conocimiento de la fisiopatología de esta articulación, y, por otro, ha revolucionado el tratamiento de la misma.

Las técnicas que se han utilizado se pueden clasificar en:

• Lisis, lavado y manipulación, la más frecuente- mente utilizada.

• Técnicas reposicionadoras del disco. Se refieren a las técnicas denominadas de “sutura o resutura” aunque también puede considerarse la electro-coagulación de los tejidos retrodiscales.

• Introducción de sustancias intraarticulares (corticoides, sustancias viscoelásticas, plasma rico en factores de crecimiento).

• Artroplastia (remodelación o modificación de superficies articulares).

• Láser.

La Artroscopia de la ATM no es una panacea para el tratamiento de toda la patología de esta articulación. Es necesario que los pacientes afectos de las indicaciones citadas a continuación “agoten” un período de tratamiento conservador entre 3 y 6 meses para reconocerlo como candidato a esta terapeútica. No obstante, la mayoría de los problemas intraarticulares puede ser subsidiarios de este tratamiento. La American Association of Oral and Maxillofacial Surgery reconoce cinco indicaciones:

• Sindrome dolor-disfunción o lesión interna articular (internal derangement). Fundamentalmente los estadíos II, III y IV de Wilkes o de Bronstein.

• Enfermedad articular degenerativa. Posiblemente con menor porcentaje de éxito.

• Sinovitis.

• Hipermovilidad dolorosa o casos de luxación recidivante mandibular de etiología discal.

• Hipomovilidad como consecuencia de adherencias intraarticulares.

Otros autores han propugnado otras indicaciones adicionales:

• Artropatías de etiología inflamatoria (artritides sistémicas).

• Sintomatología articular posterior a Cirugía Ortognática.

• Revisión de la ATM en casos de implantes intraarticulares

Como contraindicaciones de esta técnica figuran:

• Infección cutánea, ótica o articular.

• Tumor con riesgo de extensión.

• Patología psiquiátrica.

• Pacientes en los que sea difícil palpar la ATM (obesidad, multioperados).

• Anquilosis ósea o fibrosa severa.(5)

Complicaciones

Que pueden ocurrir en el acto artroscópico.

  • Daño al V, VII y VIII pares craneales.
  • Daño al cartflago articular y al menisco.
  • Dafio al oído medio. Hipoacusia.
  • Lesiones de los vasos superficiales.
  • Lesión de la arteria maxilar interna.
  • Infección articular
  • Edema no infeccioso.
  • Paresia transitoria del nervio suborbitario por edema.
  • Fístula cutáneo capsular.
  • Rotura instrumental (8)

Complicaciones postoperatorias agudas (7 a 14 días):

  • Infección de los lugares de punción
  • Otitis externa y otitis media
  • Infección intraarticular (menos del 1% de incidencia)
  • Neurapraxia del nervio facial (paresia motora facial)
  • Paresia/anestesia de ramas del nervio trigémino
  • Disfunción del VIII par craneal

• Hemartrosis (anquilosis de la ATM)

• Efusión intraarticular no infecciosa

• Fístula en el sitio de punción

 

Complicaciones postoperatorias tardías (>14 días):

  • Fístula arterio-venosa (hemorragia, acúfenos)
  • Paresia del nervio facial
  • Fibrosis articular (anquilosis de la ATM)
  • Atrofia local subcutánea, debida al uso de corticoides intraarticulares (2)

DISCOPEXIA

 

Para realizar la discopexia, mediante cirugía abierta articular, una vez comprobado que la morfología del disco es normal y que la reposición es posible, se procede a extirpar una cuña de tejido retrodiscal ayudándose de un clamp vascular.

Los factores determinantes de la cantidad de tejido a extirpar son la distancia y la dirección en la que el disco está desplazado. La discoplastia clásica y sus diversas variaciones (reducción del polo lateral del cóndilo, reducción de la altura del cuello del cóndilo mediante osteotomía subcondílea, reducción de la altura de la eminencia articular), intentan conseguir una restitución más anatómica y fisiológica de la ATM alterada consiguiendo una adecuada dinámica articular y, teóricamente, asegurando una mejor lubricación y nutrición de los diversos componentes intraarticulares. Es importante mantener el disco en la medida de lo posible ya que es el encargado de evitar los excesos de carga articular y juega un papel muy importante en la reducción de la superficie de fricción.

Como indicaciones del reposicionamiento discal mediante cirugía abierta tenemos las siguientes:

• Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular que no ha respondido a trata- miento conservador.

• Síndrome de disfunción de la articulación que no ha respondido a otros procedimientos mínima- mente invasivos (artrocentesis y artroscopia). Suele tratarse de estadios de Wilkes IV o V.

• Síndrome de disfunción temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se manejan otros procedimientos mínimamente invasivos.

• Pacientes que rechazan la artroscopia.

Se pueden clasificar las contraindicaciones de esta técnica en:

• Absolutas: patología psicógena o patología infecciosa regional (dermatitis).

• Relativas: enfermedad psiquiátrica que explique la patología de la ATM, así como otras situaciones médicas y psicológicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia, inmunosupresión,…) e inflamación aguda de la cápsula articular.

• Ausencia de criterios de etiología articular de la sintomatología (dolor no localizado en la articulación, no relación con movimientos o carga).

• Posibilidad de solventar la sintomatología mediante técnicas mínimamente invasivas (artrocentesis o artroscopia en casos de bloqueo agudo).

• No realización de tratamiento conservador previo.

 

DISCECTOMÍA

Consiste en la extirpación de la porción central avascular del disco y, si existiera perforación en el ligamento posterior, éste también debería ser extirpado. La mayoría de los cirujanos dejan una pequeña cantidad de inserción anterior y posterior para prevenir la hemorragia excesiva que provocaría una fibrosis consiguiente.

La selección cuidadosa del paciente en la discectomía, acompañada con un daño

articular mínimo y preservación de la sinovial, combinada con un re- poso precoz de la articulación y posterior rehabilitación articular puede satisfacer todos los objetivos terapéuticos. Los resultados aportados a largo plazo son mejores que a corto plazo

 

después de discectomía o de utilización de cualquier tipo de sustitución discal con materiales autógenos o aloplásticos. Finalmente, hay datos insuficientes para apoyar el uso rutinario de cualquier tipo de implante e interposicional en el tiempo de la discectomía.

 

 RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS

Las indicaciones para la reconstrucción de la ATM están bien establecidas en la literatura médica y en la práctica clínica de la Cirugía Oral y Maxilofacial. Sin embargo, la técnica reconstructiva más adecuada para cada caso permanece controvertida. El desarrollo de nuevos materiales para la confección de prótesis de ATM no ha conseguido desplazar a los injertos autólogos, que conservan numerosas indicaciones reconstructivas, merced a las indudables ventajas que supone el empleo de tejidos del propio paciente.

En 1987, Politis y cols. propusieron que la re-construcción quirúrgica del cóndilo mandibular mediante injertos autólogos debería cumplir las siguientes premisas:

1. Restaurar los movimientos verticales, protusivos y laterotrusivos de la mandíbula, asegurando una adecuada apertura oral

2. Restaurar y mantener la dimensión vertical facial, obteniendo una adecuada oclusión dental

3. Lograr una simetría facial tanto en reposo como en movimiento, durante y tras el cese del crecimiento del paciente

4. Evitar la anquilosis postquirúrgica.

Las principales desventajas que se atribuyen a los injertos autólogos en reconstrucción de ATM vienen derivadas de la segura morbilidad adicional en las zonas dadoras y de la variabilidad de su comportamiento biológico con respecto a capacidad de reabsorción, desarrollo de anquilosis y crecimiento del injerto. Sin embargo, su mayor desventaja probablemente sea que retrasan el inicio de la rehabilitación de la articulación en el postoperatorio.

RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR MEDIANTE MATERIALES ALOPLÁSTICOS

La reconstrucción con material autógeno de la ATM es el procedimiento de elección en un paciente en crecimiento y que presenta un deterioro, destrucción o aplasia de esta articulación. Sin embargo cuando estas causas se producen en un individuo adulto puede plantearse la reconstrucción mediante materiales aloplásticos,

Teóricamente las ventajas de la reconstrucción protésica de la ATM son:

• Falta de morbilidad de lugar donante.

• Tiempo intraoperatorio reducido.

• Periodo de hospitalización acortado.

• Capacidad de funcionalidad inmediata sin necesidad de fijación intermaxilar.

• Mantenimiento de una oclusión estable post-quirúrgicamente debido a la falta de cambios de dimensión del implante.

• Oportunidad de corregir una retrognatia o mordida abierta simultáneamente con el apoyo rígido de una prótesis aloplástica bilateral.

Sin embargo, también hay que contemplar desventajas o inconvenientes que suponen la utilización de estas prótesis:

• Presencia de partículas procedentes del deterioro de los materiales utilizados y, por lo tanto formación de granulomas a cuerpo extraño.

• Fracaso de la prótesis secundario a la pérdida de los tornillos de fijación o fractura como consecuencia de la fatiga del material.

• Limitaciones propias de la prótesis de stock en cuanto a una perfecta adaptación al remanente óseo del hueso temporal o rama mandibular en cada caso. Esta limitación se ha solucionado con el diseño de “prótesis a medida”.

• Coste elevado de la prótesis.

• Necesidad no predecible de cirugía de revisión.

• Uso restringido en pacientes en crecimiento.(5)

 

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