Evolución del tiempo de carga de los implantes dentales (001)

Dr. Birbe, ¿Porqué la implantología ha supuesto una verdadera
revolución el la odontología moderna? (002)

A lo largo de los últimos años los implantes dentales han supuesto una revolución en la odontología moderna. Su rápido desarrollo es debido a varios factores:

  •  Son más predecibles que las endodoncias (003)
  • Obtenemos una estética comparable a la obtenida con prótesis convencional (004).
  • Son la única opción válida en casos con extremos libres sin apoyos posteriores (005-006-007)
  • Preservan los dientes adyacentes,los cuales no deben sufrir el traumatismo dental que supone un tallado para hacer una funda
  • Preservan también el hueso alveolar de la zona implantada
  • Su uso es muy versátil y se pueden utilizar en prácticamente todas las formas de edentulismo (008)
  • No debemos olvidar un factor económico. Son rentables.

No obstante, tradicionalmente los dentistas restauradores se han encontrado con una serie de inconvenientes a la hora de proponer a sus pacientes un tratamiento con implantes: (009)

  • -tradicionalmente se ha tenido la idea de que era un tratamiento largo (010)
  • -con unos costes elevados de material (011)
  • -con un gran número de componentes a aprender a utilizar, lo cual a veces ha creado cierta confusión (012-013).
  • -inicialmente existía poca familiaridad con los métodos restauradores relacionados con los implantes (014-015).

Tampoco hay que olvidar que también hay inconvenientes por parte de los pacientes:

-Ciertos pacientes encuentran que es un tratamiento caro.

Evidentemente estos pacientes no valoran su inversión a largo plazo, puesto que el tratamiento con implantes es un tratamiento más predecible y duradero que la prótesis convencional.

También el tiempo de total de tratamiento y el hecho de que sea un tratamiento quirúrgico puede representar un freno para algunos pacientes (016-017).

¿PODEMOS SOLUCIONAR ESTOS INCONVENIENTES?

Centrémonos en la duración del tratamiento,

¿ Y SI FUÉRAMOS CAPACES DE OFRECER A NUESTROS PACIENTES UN TRATAMIENTO CON MÁS ÉXITO QUE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA CONVENCIONAL, Y CON LA MISMA DURACIÓN DE TRATAMIENTO? (018)¿AYUDARÍA A AUMENTAR LA ACEPTACIÓN DE LOS IMPLANTES?

Esto nos lleva pues a plantearnos una pregunta clave:

¿ ES POSIBLE HOY CARGAR LOS IMPLANTES MÁS PRECOZMENTE, DISMINUYENDO ASÍ EL TIEMPO DE TRATAMIENTO Y AUMENTANDO LA SATISFACCIÓN DE NUESTROS PACIENTES?

Vamos a hacer un breve recordatorio de cuáles son los inicios de la Oseointegración, y veremos cuál ha sido su evolución a lo largo de estos años.019) El protocolo inicial desarrollado por el Prof. . Bränemark, en 1982 recomendaba esperar 6 meses para hacer la 2ª fase quirúrgica en el maxilar y 3 meses en la mandíbula. Una vez realizada la 2ª fase quirúrgica, esperábamos entre 3 y 4 semanas para la toma de impresiones. Este protocolo nos llevaba a un tiempo total de tratamiento de 4-5 meses en la mandíbula y 7-8 meses en el maxilar superior. Evidentemente, para muchos pacientes suponía un tiempo de espera demasiado grande y un sacrificio de para su vida social muchas veces inaceptable (004).Además éstos tiempos de espera recomendados por el Prof. Bränemark se basaban en unos criterios seleccionados arbitrariamente, puesto que sabemos que el proceso de oseointegración es activo hasta pasados los 18 meses de la colocación del implante. Entonces porqué no esperar hasta los 18
meses ?!(020) A partir del 1991 se publicaron estudios que demostraron que a colocación de los implantes dentales se podía hacer de forma predecible en una sola fase quirúrgica y cargando los implantes respectivamente a los 3 y 6 meses en la mandíbula y el maxilar.Poco más tarde, (021,022)se desarrollaron los IPI´s (Implante Provisional Inmediato). Se trata de implante colocados en el mismo acto quirúrgico, de tamaño considerablemente menor que los implantes convencionales y que se utilizan para soportar una prótesis durante el tiempo de oseointegración de los implantes reales. Estos IPI´s deben ser retirados, y además pueden comprometer zonas a implantar con fijaciones funcionales. (023)A menudo adquieren movilidad, con lo que la prótesis que sustentan pierde estabilidad, y se convierten en focos de infección que pueden llegar a alterar la oseointegración de los implantes funcionales vecinos.. Otra objeción es que suponen un coste adicional.Ya en 1998, Davies (024) desarrolló modificaciones en la superficie de los implantes que favorecían la adherencia celular (025-026) y aceleraban el proceso de oseointegración (027-028). Recomienda un tiempo de carga de 2 meses tanto en maxilar como mandíbula.Este acortamiento en el tiempo de espera, se debe a que al provocar microrugosidades (029) en la superficie de los implantes,
a través de diversos sistemas, se favorece la adherencia de las células a la misma y por lo tanto el inicio y posterior desarrollo de todo el proceso de oseointegración. A la oseointegración iniciada (030) directamente en la superficie del implante, la conocemos como oseointegración por contacto directo, en contraposición al proceso de oseointegración periférica, en la cual las células responsables de la unión del implante con el hueso migran desde las paredes de la osteotomía hasta la superficie del implante. Con la oseointegración por contacto directo, obtenemos una mayor superficie de implante en contacto con el hueso y en un menor tiempo. Un año más tarde, en 1999, aparecen los primeros estudios de carga inmediata de implantes. Estos estudios se basaban en la utilización de plantillas quirúrgicas (Novum system). (031)El protocolo recomendado por el sistema Novum, sólo era válido en mandíbulas totalmente edéntulas. Se trata (032) de un sistema muy agresivo, pues requiere una ostectomía del reborde alveolar mandibular hasta el hueso basilar. La cirugía se hacía con una plantilla quirúrgica prefabricada. Se ha descrito un compromiso, con riesgo de fractura de la mandíbula, en caso de tener que retirar los implantes por falta de oseointegración, pues la ostectomía agresiva realizada debilita la mandíbula.Al poco tiempo se vio que con los implantes convencionales modernos de superficie tratada, se podía igualmente hacer carga inmediata en ciertas situaciones. Concretamente, los protocolos iniciales de carga inmediata se hicieron en mandíbulas totalmente edéntulas. Entre la colocación de los implantes y su carga, el tiempo de espera es de 0 a 20 días. Estos estudios recomiendan utilizar un
número suficiente de fijaciones para no comprometer la confección de la prótesis final en caso de fracaso de alguno de los implantes cargados de forma inmediata. También recomienda dejar implantes
subgingivales de reserva. El tratamiento siguiendo estas directrices, hace innecesarios los IPI´s.Los buenos resultados obtenidos con la carga inmediata mandibular con implantes de superficie tratada, estimularon el desarrollo de la
carga inmediata en otras situaciones como:

  • -maxilar edéntulo (008)
  • -desdentados parciales (034)
  • -desdentados unitarios (035)

Hemos logrado demostrar que podemos hacer una carga funcional en hueso alveolar consolidado (no exodoncia reciente) obteniendo la misma supervivencia de los implantes y la misma calidad de esta supervivencia que cuando hacíamos carga diferida de forma rutinaria.

Además empiezan a aparecer términos nuevos, como:

  • -estabilidad primaria
  • -estabilidad secundaria
  • -carga inmediata
  • -carga inmediata diferida
  • -carga convencional
  • -carga diferida
  • -función inmediata
  • -provisional inmediato
  • -dientes en un día.

Ha existido una rápida evolución en el tiempo de espera para la carga de los implantes. Este tiempo de espera cada vez es menor.

¿A que se debe este rápido progreso?

Hoy tenemos más información. Sabemos que el proceso de oseointegración depende de varios factores:

  • -Una buena estabilidad primaria a la hora de colocar los implantes
  • -Una adecuada estabilidad secundaria, una vez el implante ya se ha oseointegrado.

A su vez, sabemos que la estabilidad primaria depende de

  • -la calidad y cantidad de hueso (036)
  • -adaptación del implante a la osteotomía (037)
  • -diseño y forma del implante (038)

La cantidad de estabilidad primaria al colocar un implante es un parámetro muy importante, pues nos condiciona la posibilidad
de hacer carga inmediata de los implantes. Por ello, se han desarrollado sistemas de medición de esta estabilidad primaria.
Un primer método desarrollado fue el Perio-Test. Este sistema cayó en desuso pues en ciertas situaciones los valoras obtenidos no eran reproducibles ni se correlacionaban con la estabilidad del implante. Por ello, se llevaron a cabo más estudios, y se llego al desarrollo de un aparato basado en el análisis de la frecuencia de resonancia llamado Ostell (039). Este sistema todavía en desarrollo, es más predecible que el Perio-Test.
A grandes rasgos, al colocar un implante nos podemos encontrar con 3 situaciones.

  • – Estabilidad primaria pobre. Podemos intentar solucionarlo dando más torque al implante.
  • -Estabilidad primaria adecuada, cuando el Ostell nos da valores entre 65-72 ISQ
  • -Demasiada estabilidad primaria, con lo cual podemos tener una necrosis por isquemia y falta de consolidación.

Queda claro que la carga inmediata de los implantes hoy es una realidad.

¿Pero se puede hacer siempre de forma rutinaria?

No.

Pero actualmente estamos en condiciones de enunciar unos requisitos que se deben cumplir cuando queremos hacer carga
inmediata.

En edentulismos unitarios:

  • Imprescindible la presencia de una tabla externa
  • Si hacemos la colocación inmediata del implante tras la exodoncia, este debe obliterar totalmente el alvéolo.
  • Buena estabilidad primaria (ISQ 65-72)
  • Protección oclusal adecuada paciente no fumador, sin parafunciones y con una buena higiene.

Si no hacemos carga inmediata, podemos hacer una provisionalización inmediata sobre los implantes colocados,
obteniendo así importantes ventajas.

  • -ventajas estéticas, en especial en el frente anterior
  • -tenemos una mejor arquitectura gingival a la hora de hacer la
  • prótesis definitiva
  • -podemos hacer la prótesis final a partir de los 2 meses.

Sabemos que la carga inmediata tras la colocación de implantes en alvéolos frescos postexodoncias es posible, pero se asocia a una menor supervivencia de los implantes (80%). En estas situaciones es importante la utilización de implantes de superficie rugosa y tener en cuenta que la calidad de la supervivencia dependerá de factores locales.

¿ Y en casos de edentulismos totales, cuando podemos hacer carga inmediata?

  • -cuando podamos poner un número suficiente de fijaciones,
  • -valorando la necesidad de colocar fijaciones de reserva
  • -tener en cuenta que si el edentulismo es maxilar y mandibular, las fuerzas masticatorias son menores y el paciente no tiene noción de la cantidad de fuerza que hace al masticar, pues no conserva sensibilidad propioceptiva.

Si el edentulismo es monomaxilar, y el paciente conserva dentición antagonista, existe sensibilidad propioceptiva y la cantidad de fuerza que se puede hacer al masticar es mayor.

¿Podemos hacer carga inmediata cuando hacemos elevaciones de seno, regeneración ósea o injertos de aposición ?

Existen ciertas situaciones especiales que creo son de gran interés.En el caso de las elevaciones de seno (020,036), podemos
realizar la colocación inmediata de los implantes en el momento de la elevación de seno. Pero para obtener una buena consolidación del injerto y una adecuada oseointegración de los implantes, esperaremos 4 meses a cargar los implantes. Hemos mejorado mucho puesto que hasta hace poco tiempo, debíamos esperar entre 6-9meses (040).En el caso de hacer regeneración ósea, actualmente está contraindicada la carga inmediata y es recomendables esperar al menos 4 meses para provisionalizar.
Cuando hacemos injertos de aposición (041), podemos colocar el implante de forma simultánea si el defecto es leve o moderado. Pero no es aconsejable cargar el implante hasta que el injerto haya consolidado, es decir a los 4-5 meses.

¿Cuál es el consenso actual sobre la carga inmediata?

Se basa en 4 criterios (040):

  • La estabilidad primaria (041), que se busca utilizando implantes roscados de superficie tratada, intentar un anclaje bicortical, aconsejable torques de inserción de más de 30Ncm y densidades óseas de más de 1000 Unidades Hounsfield.
  • Eliminación de micromovimientos, haciendo una prótesis rígida, antes de los 20 días de la colocación de los implantes, y tripodizando las fuerzas para lograr una distribución amplia de las fuerzas oclusales.
  • Es importante limitar los cantilever o voladizos
  • Una vez colocada la prótesis inmediata, evitaremos reitrarla pues las fuerzas de torque que se hacen al manipularla pueden perjudicar la oseointegración de los implantes.

Existen una recomendaciones generales a tener presentes, como infrapreparar la osteotomía, limitar el avellanado y evitar carga inmediata en alvéolos frescos. Utilizaremos implantes de longitud y diámetro apropiado a la zona a tratar, de superficie tratada y en forma de cilindro. Los implantes con forma de raíz logran estabilidades primarias menores que los cilíndricos. A menudo dejamos implantes de reserva protegidos subgingivalmente que no serán utilizados hasta el momento de confeccionar la prótesis definitiva.

Mirando hacia atrás, en los últimos 20 años en el campo de la implantología se han hecho unos progresos muy importantes,¿no
es cierto?

En efecto.

Hemos aprendido la importancia de tratar la superficie de los implantes.
Hemos mejorado nuestras técnicas diagnósticas, gracias a los scaners y férulas radiológicas.
Hemos modificado el protocolo quirúrgico inicial de Bränemark, suprimiendo muchas veces la 2ª cirugía, disminuyendo el tiempo de espera, haciendo incisiones más conservadoras que preservan la papila, a veces no levantamos colgajo , y hemos aprendido a hacer extracciones y colocaciones inmediatas del implante, a veces con carga inmediata simultánea.
También hemos aprendido a evitar el colapso alveolar haciendo preservación alveolar, a utilizar los arbotantes anatómicos pterigoideos y cigomáticos para colocar fijaciones especiales, hemos desarrollado la técnica de regeneración ósea guiada,
hemos aprendido más sobre la biología de los injertos óseos y su utilización con los implantes.
Paralelamente hemos desarrollado métodos para aislar factores de crecimiento plaquetarios que aceleran la consolidación ósea.También hemos aprendido a cuantificar la estabilidad primaria de nuestros implantes con el desarrollo del análisis de la frecuencia de resonancia con el Ostell.
Sin olvidar el desarrollo en el campo de la prótesis con el desarrollo de pilares mecanizados y del sistema Procera, por mencionar algunos ejemplos.

¿Cuál cree que va a ser el futuro de la implantología ?

El futuro parece depender de las necesidades de los pacientes y de los desarrollos de la industria.
En cuanto a las necesidades de los pacientes, desde el punto de vista de la estética ,pronto veremos en el mercado implantes festoneados que en principio facilitaran la preservación de la papila interdental. También veremos avances el campo de la ingeniería tisular, que facilitarán los aumentos óseos y gingivales. En ese sentido las BMP´s y las células madres tendrán un papel clave. En cuanto al desarrollo de la industria, dispondremos de programas de software que nos ayudarán a planificar los casos, prediciendo no solo la necesidad de injertar la zona a tratar, sino también permitiendo la confección de precisas férulas quirúrgicasrobotizadas que en casos seleccionados permitirán hacer abordajesmínimamente invasivos, sin levantar colgajos.
En definitiva, nuestros pacientes podrán beneficiarse de tratamientos con implantes cada vez menos invasivos y cada vez
más cortos. Pero no olvidemos que estética inmediata no siempre es sinónimo de carga inmediata. No hay que hacer una carga
inmediata sistemática, sino una carga inmediata lógica.

¿Podemos concluir que la Implantología progresa adecuadamente?

Sin duda la implantología progresa muy adecuadamente

 

Dr. Joan Birbe
Doctor en Medicina y Cirugía
Cirujano Oral y Maxilofacial y Odontólogo
Diplomado por el American Board of Oral and Maxillofacial Surgery
Práctica privada dedicada a la Implantología avanzada y Cirugía Ortognática.